第五章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。
第十九條  以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，個(gè)人賬戶按以下比例進(jìn)行劃撥：
　?。ㄒ唬┰诼毴藛T(含靈活就業(yè)在職人員）按本人當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的2.6%劃撥。
　?。ǘ┩诵萑藛T（含靈活就業(yè)退休人員）按本人上年度退休費(fèi)的2.8%劃撥。
　?。ㄈ└鶕?jù)國(guó)家、省政策和我市基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整。
第二十條  個(gè)人賬戶按月劃撥，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、住院起付金以及應(yīng)由個(gè)人比例自付和特種自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶基金用于其他醫(yī)療支出的辦法。個(gè)人賬戶實(shí)行超支自理。
第二十一條  個(gè)人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計(jì)息，個(gè)人賬戶本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
第二十二條  隨用人單位新參保的人員，從參保繳費(fèi)次月起可使用統(tǒng)籌基金。新參保的靈活就業(yè)人員從參保繳費(fèi)之月起12個(gè)月后方可使用統(tǒng)籌基金。
第二十三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)基金運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平調(diào)整后公布。
第二十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付嚴(yán)格遵守《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，按照有關(guān)規(guī)定個(gè)人先自付不低于10%以后，余下部分按本辦法第二十五條的規(guī)定報(bào)銷，相關(guān)規(guī)定另行制定。
第二十五條  參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員承擔(dān)一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)，即統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。
　　（一）起付線標(biāo)準(zhǔn)按每次住院計(jì)算。三級(jí)甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，三級(jí)甲等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)乙等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊(cè)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元；市內(nèi)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級(jí)及未定級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元。因精神疾病在精神病院或精神科住院治療的患者，一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人只支付一次起付金。以后年度起付金標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局和市財(cái)政局根據(jù)我市職工年平均工資增長(zhǎng)等相關(guān)因素研究提出方案并報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。市內(nèi)日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，參?；颊卟回?fù)擔(dān)起付金額，具體辦法由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合報(bào)銷部分，按以下比例報(bào)銷：

第二十六條  參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)遵循分級(jí)診療的原則，按下列規(guī)定執(zhí)行：
　　經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不再承擔(dān)起付線費(fèi)用，經(jīng)下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，只負(fù)擔(dān)與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)次起付線標(biāo)準(zhǔn)之差的費(fèi)用。
　　未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急危重癥，疑難病種，三、四級(jí)手術(shù)除外），起付線應(yīng)重新按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（不享受補(bǔ)差），其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例降低10%，其中，70周歲及以上的參?；颊邎?bào)銷比例降低5%。
第二十七條  異地住院醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷：
　　（一）異地居住的退休人員和因工作需要長(zhǎng)駐外地的參保人員，可在參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置手續(xù)，異地安置手續(xù)原則上一年內(nèi)不予變更。異地安置人員在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)住院政策報(bào)銷。
　　（二）參保人員因病情和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，確需轉(zhuǎn)到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應(yīng)執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先自付10%，余下部分再按本辦法第二十五條的規(guī)定報(bào)銷。
　?。ㄈ┏惖匕仓煤鸵艳k理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)外出就醫(yī)的參保人員，在異地發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先自付15%，余下部分再按本辦法第二十五條的規(guī)定報(bào)銷。
第二十八條  符合特殊病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額為1300元/人。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對(duì)最高限額進(jìn)行調(diào)整。具體病種和管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。
第二十九條  需長(zhǎng)期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，參保人員一個(gè)年度內(nèi)承擔(dān)一次起付金。具體病種范圍和報(bào)銷辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。
第三十條  參保人員需使用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的一次性醫(yī)用材料、人工器官、體內(nèi)植入材料等發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行限額報(bào)銷，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。
第三十一條  符合第二十四條規(guī)定范圍并在門診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。
第三十二條  以下情形不能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷：
　?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
　?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
　?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
　　（五）國(guó)家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與基金管理

第三十三條  人力資源社會(huì)保障部門履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職責(zé)，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、公安等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三十四條  不斷加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持合理、必要的原則，優(yōu)先在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的質(zhì)量和品種，不得將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。
第三十五條  規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付結(jié)算。參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向患者收取。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供參?；颊咦≡菏召M(fèi)明細(xì)清單和收費(fèi)結(jié)算憑證。
第三十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，專款專用，不得擠占挪用，不得違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，強(qiáng)化基金管理，嚴(yán)格會(huì)計(jì)核算，確?；鸢踩⑼暾?、可持續(xù)。加強(qiáng)基金監(jiān)管，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。
第三十七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、預(yù)算管理、目標(biāo)考核，市、區(qū)（縣）責(zé)任共擔(dān)。
市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法合理編制年度基金預(yù)算和決算，按年下達(dá)各區(qū)（縣）年度征收目標(biāo)任務(wù)。區(qū)（縣）未完成目標(biāo)任務(wù)的差額部分，由區(qū)（縣）政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足；統(tǒng)籌基金當(dāng)期出現(xiàn)收支缺口的，由市、區(qū)（縣）共同承擔(dān)。具體分級(jí)承擔(dān)辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行制定。
　　實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌前，區(qū)（縣）應(yīng)征收和應(yīng)支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由區(qū)（縣）負(fù)責(zé)，基金支付存在缺口的，由區(qū)（縣）負(fù)擔(dān)；有結(jié)余的，暫留存區(qū)（縣），?？顚Ｓ?。
第三十八條  完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，具體辦法由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局等部門另行制定。

第七章  法律責(zé)任

第三十九條  違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》等規(guī)定，由相關(guān)部門依法予以處理。
第四十條  國(guó)家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，按相關(guān)規(guī)定給予處分。
第四十一條  違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

第八章  附 則

第四十二條  本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度和自然年度為公歷1月1日至12月31日。
第四十三條  本辦法自2018年8月1日起施行，有效期5年?！蹲载暿腥嗣裾“l(fā)〈自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（自府發(fā)〔2016〕17號(hào)）同時(shí)廢止。