第五章  基本醫(yī)療保險待遇

第十八條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。
第十九條  以統(tǒng)賬結合方式參保的，個人賬戶按以下比例進行劃撥：
　　（一）在職人員(含靈活就業(yè)在職人員）按本人當年繳費基數(shù)的2.6%劃撥。
　?。ǘ┩诵萑藛T（含靈活就業(yè)退休人員）按本人上年度退休費的2.8%劃撥。
　?。ㄈ└鶕?jù)國家、省政策和我市基金運行情況，適時調(diào)整。
第二十條  個人賬戶按月劃撥，用于支付在定點醫(yī)療機構或藥店發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費用、住院起付金以及應由個人比例自付和特種自付的住院醫(yī)療費用。探索個人賬戶基金用于其他醫(yī)療支出的辦法。個人賬戶實行超支自理。
第二十一條  個人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計息，個人賬戶本金和利息為個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
第二十二條  隨用人單位新參保的人員，從參保繳費次月起可使用統(tǒng)籌基金。新參保的靈活就業(yè)人員從參保繳費之月起12個月后方可使用統(tǒng)籌基金。
第二十三條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付醫(yī)療費用的最高限額為上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會保障局根據(jù)基金運行情況和經(jīng)濟發(fā)展水平調(diào)整后公布。
第二十四條  基本醫(yī)療保險待遇支付嚴格遵守《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和醫(yī)療服務設施項目范圍以及相應的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，按照有關規(guī)定個人先自付不低于10%以后，余下部分按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷，相關規(guī)定另行制定。
第二十五條  參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員承擔一定數(shù)額醫(yī)療費，即統(tǒng)籌基金起付標準，超過起付標準的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔。
　?。ㄒ唬┢鸶毒€標準按每次住院計算。三級甲等綜合醫(yī)療機構為1000元，三級甲等專科醫(yī)療機構和三級乙等綜合醫(yī)療機構為800元，二級醫(yī)療機構為600元，一級及未定級醫(yī)療機構為400元，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元；市內(nèi)三級中醫(yī)醫(yī)療機構為700元，二級中醫(yī)醫(yī)療機構為500元，一級及未定級中醫(yī)醫(yī)療機構為300元。因精神疾病在精神病院或精神科住院治療的患者，一個自然年度內(nèi)個人只支付一次起付金。以后年度起付金標準由市人力資源社會保障局和市財政局根據(jù)我市職工年平均工資增長等相關因素研究提出方案并報市政府批準后執(zhí)行。市內(nèi)日間手術醫(yī)療費用按住院醫(yī)療費用報銷，參?；颊卟回摀鸶督痤~，具體辦法由市人力資源社會保障局會同相關部門另行制定。
　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費用超過起付標準以上、最高支付限額以下的符合報銷部分，按以下比例報銷：

第二十六條  參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應遵循分級診療的原則，按下列規(guī)定執(zhí)行：
　　經(jīng)上級定點醫(yī)療機構治療后轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構的，不再承擔起付線費用，經(jīng)下級定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構，且辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，只負擔與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構當次起付線標準之差的費用。
　　未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到三級定點醫(yī)療機構就診的（急危重癥，疑難病種，三、四級手術除外），起付線應重新按三級定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行（不享受補差），其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，報銷比例降低10%，其中，70周歲及以上的參?；颊邎箐N比例降低5%。
第二十七條  異地住院醫(yī)療費用按以下規(guī)定進行報銷：
　?。ㄒ唬┊惖鼐幼〉耐诵萑藛T和因工作需要長駐外地的參保人員，可在參保地社會保險經(jīng)辦機構辦理異地安置手續(xù)，異地安置手續(xù)原則上一年內(nèi)不予變更。異地安置人員在居住地定點醫(yī)療機構就診，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用按市內(nèi)住院政策報銷。
　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T因病情和定點醫(yī)療機構條件所限，確需轉(zhuǎn)到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先自付10%，余下部分再按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷。
　　（三）除異地安置和已辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)外出就醫(yī)的參保人員，在異地發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先自付15%，余下部分再按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷。
第二十八條  符合特殊病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診特殊病種醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔20%，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額為1300元/人。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對最高限額進行調(diào)整。具體病種和管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第二十九條  需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按住院費用進行報銷，參保人員一個年度內(nèi)承擔一次起付金。具體病種范圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十條  參保人員需使用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的一次性醫(yī)用材料、人工器官、體內(nèi)植入材料等發(fā)生的費用，實行限額報銷，報銷標準由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十一條  符合第二十四條規(guī)定范圍并在門診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費用，按照住院報銷標準進行報銷。
第三十二條  以下情形不能在基本醫(yī)療保險基金報銷：
　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；
　?。ǘ斢傻谌素摀?；
　?。ㄈ斢晒残l(wèi)生負擔的；
　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
　?。ㄎ澹﹪液褪?、市規(guī)定的其他不予支付的項目。

第六章  醫(yī)療保險服務與基金管理

第三十三條  人力資源社會保障部門履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理職責，負責組織、指導、協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。社會保險經(jīng)辦機構具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
發(fā)改、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、公安等部門按照各自職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第三十四條  不斷加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構管理，社會保險經(jīng)辦機構要與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
　　定點醫(yī)療機構應當堅持合理、必要的原則，優(yōu)先在基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄范圍內(nèi)為參保人員提供醫(yī)療服務。定點零售藥店應當保證基本醫(yī)療保險用藥的質(zhì)量和品種，不得將基本醫(yī)療保險藥品目錄外藥品費用納入基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算范圍。
第三十五條  規(guī)范基本醫(yī)療保險基金支付結算。參保人員的住院醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構與社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定結算；屬于個人支付的部分由定點醫(yī)療機構直接向患者收取。定點醫(yī)療機構應提供參?；颊咦≡菏召M明細清單和收費結算憑證。
第三十六條  基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，不得擠占挪用，不得違規(guī)投資運營。社會保險經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，強化基金管理，嚴格會計核算，確?；鸢踩?、完整、可持續(xù)。加強基金監(jiān)管，完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督舉報獎勵制度。
第三十七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、預算管理、目標考核，市、區(qū)（縣）責任共擔。
市社會保險經(jīng)辦機構依法合理編制年度基金預算和決算，按年下達各區(qū)（縣）年度征收目標任務。區(qū)（縣）未完成目標任務的差額部分，由區(qū)（縣）政府負責補足；統(tǒng)籌基金當期出現(xiàn)收支缺口的，由市、區(qū)（縣）共同承擔。具體分級承擔辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。
　　實行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌前，區(qū)（縣）應征收和應支付的基本醫(yī)療保險基金由區(qū)（縣）負責，基金支付存在缺口的，由區(qū)（縣）負擔；有結余的，暫留存區(qū)（縣），?？顚Ｓ?。
第三十八條  完善與預算管理相適應的總額控制辦法，具體辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局等部門另行制定。

第七章  法律責任

第三十九條  違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》等規(guī)定，由相關部門依法予以處理。
第四十條  國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，按相關規(guī)定給予處分。
第四十一條  違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任。

第八章  附 則

第四十二條  本辦法所指醫(yī)療保險年度和自然年度為公歷1月1日至12月31日。
第四十三條  本辦法自2018年8月1日起施行，有效期5年?！蹲载暿腥嗣裾“l(fā)〈自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（自府發(fā)〔2016〕17號）同時廢止。